Het officiele rapport afwachten?

Plaats reactie
Gebruikersavatar
Jan Ritsma
Berichten: 2615
Lid geworden op: 23 sep 2009, 20:20

Het officiele rapport afwachten?

Bericht door Jan Ritsma » 05 aug 2014, 11:32

Na een tweede ernstig ongeval tijdens de lierstart schrijft Patrick Hoeve:
Patrick Hoeve schreef: Zullen we eerst het BFU rapport eens afwachten en dan gaan kijken of het inderdaad een terechte constatering is.
De constatering werd gedaan met een vraagteken, maar is waarschijnlijk wel juist. De onderzoekers hebben reeds aangegeven dat ze tot nu toe geen afwijkingen aan materieel (vliegtuig, lier) hebben geconstateerd.

Maar ook als het ongeval een andere oorzaak heeft, dan is het van belang dat er uitgebreid over gediscussieerd wordt.

Na het ongeval van Bas Borm tijdens de OMK te Malden en enkele gelijksoortige ongevallen in het buitenland, had ik verwacht dat de KNVvL/CIV actie zouden ondernemen.
Bijvoorbeeld, door het handboek voor instructeurs aan te passen en zo nodig de theorieboeken. Een rondschrijven op internet en aan de clubs, om te benadrukken dat de theorieboekjes een onjuist verhaal verkondigen. Helaas heb ik nog nooit iemand van de KNVvL officieel horen toegeven dat er fouten gemaakt zijn.

Het zelfde geldt voor potentieel dodelijke instructie van zweefvlieginstructeurs die beweren dat de snelheidsmeter van een vliegtuig naijlt en je rustig, als "de juiste stand" ten opzichte van de horizon bereikt is, een bocht kan inzetten.
Hierop volgt evenmin een actie van de KNVvL.

Binnen de KNVvL en clubs heerst een doofpotcultuur. "laten we het officiele onderzoek afwachten". "laten we uit respect voor de slachtoffers er niet over discussiëren", "praten over ongevallen is slecht voor de zweefvliegerij/club".

Wat doen we als tijdens dat "rustig afwachten van het BFU rapport" de volgende vlieger op 50 meter op zijn rug draait? weer rustig wachten op dat rapport?

Ik zou zeggen tegen de Commissie Instructie en Veiligheid: DOE IETS!! in plaats van je eindeloos in te dekken, overal omheen te draaien en mensen die over de veiligheid aan de bel trekken en daarom binnen hun club het vliegen onmogelijk gemaakt wordt, te laten vallen als een baksteen en bijvoorbeeld over de SZT te schrijven dat het een prima organisatie is die beslist geen doofpotcultuur kent :eek: :grin:

Als mocht blijken, dat ook dit ongeval te wijten is aan een high speed stall, dan is de CIV/KNVvL mede verantwoordelijk

Kerstens
Berichten: 120
Lid geworden op: 24 sep 2009, 15:38

Re: Het officiele rapport afwachten?

Bericht door Kerstens » 07 aug 2014, 09:14

Hallo Jan,

Het lijkt me erg nuttig om hier knvvl breed aandacht aan te besteden.

Na het nieuwsbericht dat er geen gebreken aan lier of vliegtuig gevonden waren heb ik al een "is een dit Malden 2.0" discussie gehad met de veiligheids manager binnen onze club.

Ik vrees (weet eigenlijk al) dat dit echter weer een discussie gaat worden die gekaapt gaat worden door bepaalde personen, en dat het vervolgens alleen maar over personen en wie nou weer een vete met wie heeft ipv over veiligheid.

En waarom zou je ook nog je nek uit steken en proberen dit probleem breder dan club breed aan te pakken als je op fora door diverse personen meteen beschuldigd word van moord.

Gebruikersavatar
Jan Ritsma
Berichten: 2615
Lid geworden op: 23 sep 2009, 20:20

Re: Het officiele rapport afwachten?

Bericht door Jan Ritsma » 07 aug 2014, 11:08

Kerstens schreef:Hallo Jan,

Het lijkt me erg nuttig om hier knvvl breed aandacht aan te besteden.

Na het nieuwsbericht dat er geen gebreken aan lier of vliegtuig gevonden waren heb ik al een "is een dit Malden 2.0" discussie gehad met de veiligheids manager binnen onze club.

Ik vrees (weet eigenlijk al) dat dit echter weer een discussie gaat worden die gekaapt gaat worden soor bepaalde personen, en dat het vervolgens alleen maar over personen en wie nou weer een vete met wie heeft ipv over veiligheid.

En waarom zou je ook nog je nek uit steken en proberen dit probleem breder dan club breed aan te pakken als je op fora door diverse personen meteen beschuldigd wordt van moord.
Wat is belangrijker? Erkennen dat er een fout in de instructie bestaat en dit luid en duidelijk om te roepen en direct te corrigeren, met de kans dat je door de één of andere dwaas van moord wordt beschuldigd, of geruisloos na een jaar of twee in de leerboeken wat aan te passen? In het laatste geval neem je willens en wetens een risico dat er weer een zelfde ongeval plaats vindt, omdat de boodschap bij lange na niet iedereen heeft bereikt. Dat is geen moord, maar je bent wel nalatig.

Als je aan de Commissie Instructie en Veiligheid (CIV) van de KNVvL een brief schrijft over veiligheidsaspecten, dan krijg je herhaaldelijk politiek correcte antwoorden die: nergens op slaan, iedere verantwoordelijkheid afwijzen en de collega's zo veel mogelijk ophemelen. Daarna hieven ze een glas, ze deden een plas, en alles bleef zoals het was.

Dit forum wordt door KNVvL medewerkers goed gelezen. ook door mensen van het ABZ.
Heb jij naar aanleiding van het ongeval van Bas Borm ergens iets van deze bestuurders gelezen aangaande de berekening dat je bijvoorbeeld op 50 meter met 20 kmh boven de normale stallspeed NIET naar "de maximale klimstand" kan roteren, zonder een goede kans te lopen tussen zes plankjes thuis te komen?

Verschillende mensen hebben geconstateerd dat instructeurs beweren dat de snelheidsmeter naijlt en dat je met een veel te lage snelheid op 100 meter rustig een bocht in kan zetten. Heb jij ergens anders dan op dit forum daar al iets over gevonden?

Ik krijg telkens weer, niet de indruk dat het voorkomen van ernstige ongevallen bij de KNVvL de eerste prioriteit heeft.

Kerstens
Berichten: 120
Lid geworden op: 24 sep 2009, 15:38

Re: Het officiele rapport afwachten?

Bericht door Kerstens » 08 aug 2014, 10:21

Vooruit ik hap,

Voorkomen en direct actie ondernemen is natuurlijk beter. Mijn punt was dat berichten zoals dat van Pro in het "Hoogeveen" topic alleen maar averechts werken. Ik kan daar nog wel 2 alinea's over schrijven om bij moord uit te komen, maar het lijkt me beter om er geen aandacht meer aan te besteden.

Jij hebt al eens een goed topic geschreven over een "high energy stall", in het topic van een "na ijlende snelheidsmeter" staat denk ik ook een goede uitleg van waarom de procedure van die desbetreffende instructeur dodelijk is. Ik heb dat ook op zweefportaal langs zien komen, al iets breder. Wat er achter de schermen nog allemaal tussen CIV/instructeurs gebeurt is mij niet bekend.


Wat meer constructief in de trant van de opleiding/instructie:

In het geval van dit soort ongelukken, het was me opgevallen dat deze kisten een vleugel lieten vallen en half op hun rug terecht komen op de grond. Ik bedacht me de volgende vraag:
Wat doe je als op lage hoogte aan de lier, met pakweg 100 km/h ineens de linker vleugel vors weg valt?

Ik zou zeggen dat je in een soort "vrille" zit, linker vleugel is gestalt, rechts niet. Correctieve actie zou dan zijn om knuppel vol naar voren en qua roll input neutraal te houden, vol voeten rechts. Wachten tot je bijna te pletter slaat, hopen dat de roll er uit is, en op het laatste moment proberen leveld aan de grond te trekken.
Het zou me niks verbazen als veel mensen de roll beweging proberen te stoppen met knuppel, en de stall op de linker vleugel alleen erger maken, kist rolt door en je bent kansloos.

(Graag commentaar of mijn aanname hier klopt! )

Uit mijn opleiding kan ik me weinig herinneren van het eerste deel van de lierstart; Niet te stijl etc.. Onder de 100 rechtuit kabelbreuk rechtuit, maar dat oefenen we (terecht) niet omdat dat te gevaarlijk is, thats it. Ik kan me niks van een briefing herinneren over wegvallende vleugels oid. Kan ook heel goed zijn dat het mijn fout is, en ik het vergeten ben.

Heeft iemand tijd om het instructeurs handboek door te pluizen om te kijken of hier iets over in het handboek staat? Heb daar zelf geen tijd voor.

Even afwachtend of er iets over in het instructeurs handboek staat, maar als hier niks over geschreven word zou het naar mijn idee wel een goede aanvulling zijn om dat wel te doen.

Gebruikersavatar
Jan Ritsma
Berichten: 2615
Lid geworden op: 23 sep 2009, 20:20

Re: Het officiele rapport afwachten?

Bericht door Jan Ritsma » 08 aug 2014, 14:37

Kerstens schreef:Vooruit ik hap,

Voorkomen en direct actie ondernemen is natuurlijk beter. Mijn punt was dat berichten zoals dat van Pro in het "Hoogeveen" topic alleen maar averechts werken. Ik kan daar nog wel 2 alinea's over schrijven om bij moord uit te komen, maar het lijkt me beter om er geen aandacht meer aan te besteden.
Een forum heeft zo zijn voor en nadelen. Voordeel is dat je, dat wat je niet wil lezen, over kan slaan
Kerstens schreef:Jij hebt al eens een goed topic geschreven over een "high energy stall", in het topic van een "na ijlende snelheidsmeter" staat denk ik ook een goede uitleg van waarom de procedure van die desbetreffende instructeur dodelijk is. Ik heb dat ook op zweefportaal langs zien komen, al iets breder. Wat er achter de schermen nog allemaal tussen CIV/instructeurs gebeurt is mij niet bekend.
Dat is waarschijnlijk verder niemand bekend. Dat is nu juist het probleem! Als er al wat besproken wordt, dan is het van het grootste belang dat er zo snel mogelijk bekend wordt gemaakt dat de leerstof is/wordt aangepast. Niet alleen op internet, maar liefst door directe maiings aan clubs, die dat dan weer direct op het prikbord kunnen hangen, of nog beter alle leden per post benaderen. Je hebt geen tijd te verliezen en ik vrees dat dit laatste ongeval dat wel eens pijnlijk duidelijk zou kunnen maken.
Kerstens schreef: Wat meer constructief in de trant van de opleiding/instructie:

In het geval van dit soort ongelukken, het was me opgevallen dat deze kisten een vleugel lieten vallen en half op hun rug terecht komen op de grond. Ik bedacht me de volgende vraag:
Wat doe je als op lage hoogte aan de lier, met pakweg 100 km/h ineens de linker vleugel vors weg valt?
Ik vrees helemaal niets...meer. Bij 1,5 Vs (Vs=normale overtreksnelheid) levert de vleugel vlak voor de high speed stall 2,25 maal de lift die hij zou leveren bij een normale rustige overtrek. Als in die situatie van één vleugel de lift wegvalt, heb je geen idee hoe snel de kist rolt. Voordat je überhaupt in de gaten hebt dat er iets gebeurt, lig je op je rug. De vraag is met welke snelheid. Misschien is het mogelijk om op je rug rechtuit te landen, maar dat is meestal dodelijk omdat je letterlijk op je hoofd land.
Kerstens schreef: Ik zou zeggen dat je in een soort "vrille" zit, linker vleugel is gestalt, rechts niet. Correctieve actie zou dan zijn om knuppel vol naar voren en qua roll input neutraal te houden, vol voeten rechts. Wachten tot je bijna te pletter slaat, hopen dat de roll er uit is, en op het laatste moment proberen leveld aan de grond te trekken.
Het zou me niks verbazen als veel mensen de roll beweging proberen te stoppen met knuppel, en de stall op de linker vleugel alleen erger maken, kist rolt door en je bent kansloos.

(Graag commentaar of mijn aanname hier klopt! )
Dat hele verhaal klopt. Je hebt er alleen niets aan, omdat dit verhaal uitgaat van een situatie waarbij je nog niet op je rug ligt.
Bij een high speed stall aan de lier is het eerste wat je merkt, dat je op je rug ligt. Wat je zou kunnen proberen is vol te trekken en juist voeten mee te geven in de hoop dat de stall blijft bestaan totdat de kist weer normaal horizontaal is.
Een high speed stall lijkt niet erg op een stall zoals de gemiddelde zweefvlieger die kent. Op het moment dat de vleugel niet méér lift hoeft te leveren dan het (schijnbare) gewicht van het vliegtuig, is de stall situatie direct voorbij.

Toen ik nog vlieginstructeur was bij vliegschool 16hoven te Rotterdam, heb ik van de heer van Overvest (WW2 oorlogsvlieger), geleerd om met een motorkistje een flickroll te draaien. Je ging 1,5 Vstall vliegen en dan trok je met een ruk de knuppel in de buik en gaf tegelijkertijd vol voeten. De kist draaide met een ruk rond en om de beweging te stoppen hoefde je alleen maar de knuppel te laten vieren.

Allemaal leuke theorie, maar de enige juiste actie is: zorgen dat het je nooit overkomt.
Kerstens schreef: Uit mijn opleiding kan ik me weinig herinneren van het eerste deel van de lierstart; Niet te stijl etc.. Onder de 100 rechtuit kabelbreuk rechtuit, maar dat oefenen we (terecht) niet omdat dat te gevaarlijk is, thats it. Ik kan me niks van een briefing herinneren over wegvallende vleugels oid. Kan ook heel goed zijn dat het mijn fout is, en ik het vergeten ben.
Of het is dus niet verteld, of het heeft geen indruk gemaakt. In allebei de gevallen is er dan een hiaat in de instructie.

Ook mij is niet of nauwelijks iets verteld over een high speed stall. Het enige waar men zich druk over maakt is dat je bij een kabelbreuk voldoende tijd moet hebben om de kist recht te leggen en een veilige landing uit te voeren.
Dus: boven de 50 m kan je naar "maximale klimstand" roteren. :eek:
Dat is ronduit levensgevaarlijke instructie en vragen om dodelijke ongelukken.
Kerstens schreef: Heeft iemand tijd om het instructeurs handboek door te pluizen om te kijken of hier iets over in het handboek staat? Heb daar zelf geen tijd voor.

Even afwachtend of er iets over in het instructeurs handboek staat, maar als hier niks over geschreven word zou het naar mijn idee wel een goede aanvulling zijn om dat wel te doen.
In het handboek voor instructeurs staat:
- Veel trekken bij lage snelheid werkt is gevaarlijk.
- Overtrekken kan aan de lier ook bij snelheid hoger dan de gewone overtreksnelheid.
Dit is zondermeer veel te summier en wekt de indruk dat je alleen bij "een lage snelheid" gevaar loopt.
Welke zweefvlieger vindt 100 kmh aan de lier een lage snelheid? Toch ga je op je rug als je maximaal trekt.

Dit kwam trouwens al aan de orde in de draad over het OMK ongeval te Malden.
Zie: http://www.zweefvliegenonline.nl/phpBB- ... t=10#p5836

Kerstens
Berichten: 120
Lid geworden op: 24 sep 2009, 15:38

Re: Het officiele rapport afwachten?

Bericht door Kerstens » 09 aug 2014, 11:04

Dat is waarschijnlijk verder niemand bekend. Dat is nu juist het probleem! Als er al wat besproken wordt, dan is het van het grootste belang dat er zo snel mogelijk bekend wordt gemaakt dat de leerstof is/wordt aangepast. Niet alleen op internet, maar liefst door directe maiings aan clubs, die dat dan weer direct op het prikbord kunnen hangen, of nog beter alle leden per post benaderen. Je hebt geen tijd te verliezen en ik vrees dat dit laatste ongeval dat wel eens pijnlijk duidelijk zou kunnen maken.
Klopt, en ik denk dat hier een goed punt ligt voor het CIV/FMS personen etc. bijvoorbeeld: met de digitale leden administratie moet het niet zo moeilijk zijn om 1x per kwartaal alle knvvl leden een pdf'je van max 2 pagina's te sturen met dit soort informatie. Omdat er met EASA toch ook meer aan bijscholing van ZVB'ers gedaan moet worden, daar bovenop nog in de winter een verplichte briefing waar je al die dingen nog een keer langs loopt + wat extra's. Maar het moet inderdaad wel gedaan worden. Bij ons in de club hebben we al een keer zo'n verplichte "winter veiligheids-briefing" gehad, beviel mij wel goed.

Kans voor de Knvvl, of er wat gaat gebeuren kun je denk ik nog een compleet apart topic over vullen.
Ik vrees helemaal niets...meer. Bij 1,5 Vs (Vs=normale overtreksnelheid) levert de vleugel vlak voor de high speed stall 2,25 maal de lift die hij zou leveren bij een normale rustige overtrek. Als in die situatie van één vleugel de lift wegvalt, heb je geen idee hoe snel de kist rolt. Voordat je überhaupt in de gaten hebt dat er iets gebeurt, lig je op je rug. De vraag is met welke snelheid. Misschien is het mogelijk om op je rug rechtuit te landen, maar dat is meestal dodelijk omdat je letterlijk op je hoofd land.
Dan gaat mijn hele verhaal dus niet op/ je hebt er niks aan. Bedankt.
Ook mij is niet of nauwelijks iets verteld over een high speed stall. Het enige waar men zich druk over maakt is dat je bij een kabelbreuk voldoende tijd moet hebben om de kist recht te leggen en een veilige landing uit te voeren.
Dus: boven de 50 m kan je naar "maximale klimstand" roteren. :eek:
Dat is ronduit levensgevaarlijke instructie en vragen om dodelijke ongelukken.
High speed stall is iets wat inderdaad compleet mist in de opleiding. Het lijkt mij wel nuttig om dat toe te voegen, maar hoe doe je dat effectief?
Je loopt denk ik vrij snel het risico dat het een "dood" verhaaltje word waar niemand zich iets van voor kan stellen. Het zelfde idee krijg ik altijd bij het "niet te stijl starten, is levens gevaarlijk verhaal". Naar mijn idee blijft dat voor veel mensen veel te abstract, wat is wel/niet te stijl, hoezo gevaarlijk. Ik merkte toch wel van wat mensen dat er een lichtje ging branden toen ze de nogal grafische foto's van het LS4 wrak zagen. Ik kreeg het idee dat het hele niet stijl starten verhaal toen pas ging leven/een beeld kreeg.
Een flickroll demonstratie toevoegen aan de DBO opleiding? Dat samen met een briefing dat een kist zich op 30 meter aan de lier net zo kan gedragen als je te stijl/langzaam start?
In het handboek voor instructeurs staat:
- Veel trekken bij lage snelheid werkt is gevaarlijk.
- Overtrekken kan aan de lier ook bij snelheid hoger dan de gewone overtreksnelheid.


Dit is zondermeer veel te summier en wekt de indruk dat je alleen bij "een lage snelheid" gevaar loopt.
Veel te summier inderdaad.
Welke zweefvlieger vindt 100 kmh aan de lier een lage snelheid? Toch ga je op je rug als je maximaal trekt.
Dat hangt van het type kist, de belading en het zwaartepunt af. Iets waar naar mijn idee iets wat veel zweefvliegers zich veel te weinig realiseren/actief mee bezig zijn.
Met een Janus C is 100 km/h voldoende voor het 2e deel van de lierstart, onafhankelijk van het gewicht van de 2e inzittende, geen water mee. Een DG-500 18m kan echter al met iets meer dan 100 km/h gaan dweilen op rol als je stijl hangt, met een lichte pax iets onder de 100.
Daar bovenop, die DG-500 heeft nogal de neiging om uit zichzelf steil weg te gaan bij de start. Hier heb ik me een keer goed door laten verrassen. Ben zelf vrij zwaar, in DBO tijd met redelijk zware instructeurs gevlogen, veel passagiers met de 505 gevlogen die veel minder de neiging heeft om zo stijl weg te gaan. Toen ineens weer een keer op de 500, en voor het eerst met een pax van maar 50 kg. Ging ongemerkt veel te stijl weg, gelukkig wel met ruim voldoende snelheid.
Sindsdien heb ik mezelf aangeleerd om tijdens de "trim" in de cockpit check me eerst; 1. welke kist/eigenschappen. 2. gewicht passagier/zwaartepunt. 3. baan/lier/lierman. Dus wat kan ik verwachten, wat heb ik nodig, extra gevaar? Volgens cockpit check moet trim voorlijk, met een 100 kg pax zet ik de trim dan dus op 3 kwart naar voren, 50 kg pax vol naar voren. Sindsdien gelukkig nooit meer zo verrast.


Terugkomend op het voorkomen van dit soort ongelukken:
- Niet in de in de situatie komen, als je er bent is het al te laat.
- high speed stall moet in de opleiding komen. Briefing, eventueel met flick roll demonstratie om het niet te abstract te maken.
- Instructeurs handboek is wel heel summier op het begin van de lierstart, terwijl daar wel veel doden vallen.
- Besef dat als je ASK 21 in normale vlucht met 80 stallt, en dat ding aan de lier makkelijk 90 kan, dat niet betekend dat je met een Ventus 2 vol met water met 95 km/h aan de lier veilig bent. Iets meer besef van vliegtuig eigenschappen, functie van kist, gewicht, zwaartepunt.
- Stukje communicatie (liefst knvvl breed) over lessons learned/ besef creëren.

Het opleidings gedeelte aanpakken zal wel een moeilijk en langdurig proces worden. Maar een kwartaal update pdf'je van max 2 pagina's rondsturen met foto van wrak (aandacht), wat gebeurt is, stukje vliegtuig mechanica, voorbeeld erbij plus wat aandachts punten zou toch wel moeten kunnen? Bereik je al veel mee denk ik. Als bonus doe je meteen als ATO al iets aan de nascholing van zvb'ers en je red er levens mee.

Plaats reactie