In ziekenhuis na vooraf geplande buitenlanding

Discussieer over (het voorkomen van) ongevallen / Incidenten
Kilo Hotel
Berichten: 239
Lid geworden op: 05 nov 2009, 22:04

Re: In ziekenhuis na vooraf geplande buitenlanding

Bericht door Kilo Hotel » 06 nov 2016, 00:49

Mij valt op, dat dit ongeval (PH-755) niet terug te vinden is in de kwartaalrapportage juli/september van het IVW. Ongevallen met kleinere schade's en/of die ongeveer gelijktijdig plaats vonden, worden wel vermeld. Is toch de verantwoordelijkheid van de vlieger?

KH

vanzomeren
Berichten: 273
Lid geworden op: 03 nov 2009, 20:54

Re: In ziekenhuis na vooraf geplande buitenlanding

Bericht door vanzomeren » 09 nov 2016, 11:41

Iemand stuurde mij de uitleg van de OVV:
Het voorval met de PH-755 te Winterwijk is bekend bij de Onderzoeksraad. Dit voorval is niet in de kwartaalrapportage opgenomen omdat eigen onderzoek van de vliegclub nog gaande was rond de publicatie van de kwartaalrapportage. Er bestaat een overeenkomst tussen de commissie instructie en veiligheid van afdeling zweefvliegen van de KNVvL en de Onderzoeksraad dat zweefvliegvoorvallen die nog onder onderzoek zijn door vliegclubs in het kader van hun veiligheidsmanagementsysteem niet in de kwartaalrapportage worden vermeld tot een club het eigen onderzoek heeft afgerond (mits dit binnen een acceptabele termijn afgerond wordt). Zo worden tegenstrijdige conclusies voorkomen.

In de volgende kwartaalrapportage (okt. – dec. 2016) zal dit voorval worden vermeld.

l_steenbrink
Berichten: 123
Lid geworden op: 17 jul 2010, 09:13

Re: In ziekenhuis na vooraf geplande buitenlanding

Bericht door l_steenbrink » 10 nov 2016, 07:17

Jammer dat de OVV zoveel waarde hecht aan een onderzoek van de zweefvliegclub. Het is niet denkbeeldig dat de uitkomst daarvan afhankelijk is van de populariteit van de brokkenpiloot en de macht van zijn vriendenkring binnen de vereniging. Bij de GAE zijn veel voormalige vliegers van de harde kern van de SZT terecht gekomen en het is bekend dat de VBSV die daar uit voortkwam het malafide bestuur van de SZT erg trouw gesteund heeft. Hennie Damkot heeft binnen de VBSV een prominente rol gespeeld en geniet nog altijd grote bewondering binnen deze groep.
Hoeveel objectiviteit kan je van een onderzoek van de club verwachten onder deze omstandigheden?

Kerstens
Berichten: 120
Lid geworden op: 24 sep 2009, 15:38

Re: In ziekenhuis na vooraf geplande buitenlanding

Bericht door Kerstens » 20 jan 2017, 09:25

Is er na 5 maanden nu al iets ergens te vinden over dit ongeluk?

Gebruikersavatar
Jan Ritsma
Berichten: 2615
Lid geworden op: 23 sep 2009, 20:20

Re: In ziekenhuis na vooraf geplande buitenlanding

Bericht door Jan Ritsma » 01 feb 2017, 09:35

Van de Onderzoeksraad Voor de Veiligheid, ontving ik, vanwege het feit dat ik mij op zweefvliegongevallen geabonneerd heb, een email waarvan de titel luidt: Nieuw onderzoek: Buitenlanding met letsel en schade, ASK 23B, 31 augustus 2016
Er is een update gepubliceerd in het onderzoek: Buitenlanding met letsel en schade, ASK 23B, 31 augustus 2016.
Het ziet er naar uit dat de OVV het onderzoek van de club heeft overgenomen.
Erg dom allemaal, want als je start met het voornemen om ergens opzettelijk een buitenlanding te maken, ben je niet verzekerd.

Afbeelding

l_steenbrink
Berichten: 123
Lid geworden op: 17 jul 2010, 09:13

Re: In ziekenhuis na vooraf geplande buitenlanding

Bericht door l_steenbrink » 01 feb 2017, 18:21

Een update?? Waar is dan de originele aankondiging van het onderzoek?

Gebruikersavatar
Jan Ritsma
Berichten: 2615
Lid geworden op: 23 sep 2009, 20:20

Re: In ziekenhuis na vooraf geplande buitenlanding

Bericht door Jan Ritsma » 03 feb 2017, 13:57

De raad is razendsnel aan de gang gegaan. De updates volgen elkaar snel op. Het hele rapport is nu gepubliceerd:

Zie ook: De website van de OVV

En de kwartaalrapportage waar het gehele ongeval in beschreven wordt.
Buitenlanding met letsel en schade, Schleicher ASK 23B, PH-755, nabij Winterswijk, 31 augustus 2016
De piloot, de enige inzittende, verklaarde dat hij was opgestegen voor een overlandvlucht vanaf zweefvliegveld Terlet richting Stadtlothn in Duitsland. Er stond een zwakke zuidwestelijke wind die in de loop van de dag zou gaan ruimen. Er was cumulusbewolking met een bedek-kingsgraad van 1/8 op een hoogte van 1500 meter en het zicht was goed. De piloot verklaarde dat hij in de buurt van Winterswijk hoogte probeerde te winnen, maar dat hij genoodzaakt was een buitenlanding te maken toen dit niet lukte. Hij koos daarvoor een weiland in zuidoostelijke richting dat achter zijn ouderlijk huis ligt. Hij vloog een standaardcircuit met op het rugwindbeen en het basis-been een snelheid van 80 km/uur. De wind ter plaatse kwam uit de richting 250 graden met een snelheid van 7 knopen. Op het eindnaderingsbeen, waar het zweefvliegtuig een rugwindcomponent ondervond, constateerde de piloot dat hij te hoog vloog. Hierop probeerde hij hoogte te verliezen door met volledig geopende remkleppen slippend te vlie-gen. De eerste aanraking van het zweefvliegtuig met de grond was ongeveer halverwege het veld waarna het toestel opstuiterde en circa 15 meter voor het einde van het veld weer tegen de grond kwam. Het zweefvliegtuig kwam uiteindelijk in een prikkeldraadhek en met de linker-vleugel tegen een rasterpaal tot stilstand, circa 10 meter verwijderd van een schuur. De piloot liep ernstig rugletsel op. Hij alarmeerde zelf de hulpdiensten door 112 te bellen. Het zweefvliegtuig raakte zwaar beschadigd.

De piloot was van mening dat het ongeval was ontstaan doordat hij een inschattingsfout had gemaakt met betrek-king tot de hoogte en hij op het eindnaderingsbeen de slipmanoeuvre met een te lage neusstand van het zweef-vliegtuig had beëindigd, waardoor de vliegsnelheid teveel was opgelopen. Daarnaast was hij van mening dat de hoogtemeter een te hoge waarde (circa 70 meter) had aangegeven wat toch onbewust een rol heeft gespeeld bij het inschatten van de hoogte. De piloot had bij de start de hoogtemeter ingesteld op veldniveau (QFE). De Raad benadrukt het belang van het instellen van de QNH2 bij het maken van een overlandvlucht. De lengte van het weiland waarin het toestel landde is circa 240 meter in de landingsrichting. Voor de rand van het weiland staat een rij lage bomen, gezien in de landingsrichting. Daarnaast staan er midden in het veld enkele bomen. De breedte van het veld, waar het toestel landde, is circa 40 meter. Dit is de afstand tussen de linkerrand van het veld en de eerste boom die in het landingsrichting. Daarnaast staan er midden in het veld enkele bomen. De breedte van het veld, waar het toestel landde, is circa 40 meter. Dit is de afstand tussen de linkerrand van het veld en de eerste boom die in het midden van het veld staat, gezien in de landingsrichting. In de nabije omgeving van het veld liggen velden die langer zijn en een 'vrije inzweef' (vrij van bomen) hebben, en daarmee geschikter zijn voor het maken van een buitenlanding.

De DDI verklaarde dat de piloot in het begin van het jaar aan hem had verteld dat hij een overlandvlucht wilde maken naar de gemeente Winterswijk en daar wilde landen in een weiland gelegen achter zijn ouderlijk huis. Hij vertelde daarbij dat het veld is omgeven door bomen en lagere struikbomen en niet al te groot is. De piloot was er van overtuigd dat een landing in het betreffende veld voor hem geen probleem hoefde te zijn omdat hij het veld goed kende. De DDI verklaarde dat hij de piloot had verteld dat het hem geen goed idee leek om daar een buitenlanding te maken, omdat het niet is toegestaan een geplande buitenlanding te maken en daar het veld niet ideaal bleek te zijn hiervoor, ook al kende de piloot het veld goed. Volgens de piloot besprak de DDI deze onder-werpen de dag na het ongeval met hem en dus niet in het begin van het jaar.

De piloot was in het bezit van een Glider Pilot Licence (GPL) met de bevoegdverklaringen lieren en slepen, en had een totale vliegervaring van 317 uren (1002 starts) waarvan 48 uren (137 starts) op het betrokken type. De piloot had de keuze van het landingsveld ruim van te voren gemaakt en ook de omgeving was bekend terrein voor hem. Van een zweefvlieger met deze ervaring mag worden verwacht dat een goede keuze voor een buiten-landingsveld kan worden gemaakt. Gebleken is dat in dit geval een minder voor de hand liggend veld is uitgekozen. Mogelijk is de betrokken piloot, vanwege de keuze in het weiland achter de boerderij van zijn ouders te landen, onvoldoende kritisch geweest in de beoordeling of het betreffende landingsveld geschikt was voor een landing. De piloot verklaarde na afloop dat hij de buitenlanding niet vooraf had gepland. De piloot is goed hersteld.

Classificatie: Ongeval
Referentie: 2016093

Jan de Hulster
Berichten: 630
Lid geworden op: 28 okt 2009, 13:19

Re: In ziekenhuis na vooraf geplande buitenlanding

Bericht door Jan de Hulster » 03 feb 2017, 15:56

Jan Ritsma schreef:De raad is razendsnel aan de gang gegaan. De updates volgen elkaar snel op. Het hele rapport is nu gepubliceerd:

Zie ook: De website van de OVV

En de kwartaalrapportage waar het gehele ongeval in beschreven wordt.
Buitenlanding met letsel en schade, Schleicher ASK 23B, PH-755, nabij Winterswijk, 31 augustus 2016
De piloot, de enige inzittende, verklaarde dat hij was opgestegen voor een overlandvlucht vanaf zweefvliegveld Terlet richting Stadtlothn in Duitsland. Er stond een zwakke zuidwestelijke wind die in de loop van de dag zou gaan ruimen. Er was cumulusbewolking met een bedek-kingsgraad van 1/8 op een hoogte van 1500 meter en het zicht was goed. De piloot verklaarde dat hij in de buurt van Winterswijk hoogte probeerde te winnen, maar dat hij genoodzaakt was een buitenlanding te maken toen dit niet lukte.
Hij koos daarvoor een weiland in zuidoostelijke richting dat achter zijn ouderlijk huis ligt.

Hij vloog een standaardcircuit met op het rugwindbeen en het basis-been een snelheid van 80 km/uur. De wind ter plaatse kwam uit de richting 250 graden met een snelheid van 7 knopen. Op het eindnaderingsbeen, waar het zweefvliegtuig een rugwindcomponent ondervond, constateerde de piloot dat hij te hoog vloog. Hierop probeerde hij hoogte te verliezen door met volledig geopende remkleppen slippend te vlie-gen. De eerste aanraking van het zweefvliegtuig met de grond was ongeveer halverwege het veld waarna het toestel opstuiterde en circa 15 meter voor het einde van het veld weer tegen de grond kwam. Het zweefvliegtuig kwam uiteindelijk in een prikkeldraadhek en met de linker-vleugel tegen een rasterpaal tot stilstand, circa 10 meter verwijderd van een schuur. De piloot liep ernstig rugletsel op. Hij alarmeerde zelf de hulpdiensten door 112 te bellen. Het zweefvliegtuig raakte zwaar beschadigd.

De piloot was van mening dat het ongeval was ontstaan doordat hij een inschattingsfout had gemaakt met betrek-king tot de hoogte en hij op het eindnaderingsbeen de slipmanoeuvre met een te lage neusstand van het zweef-vliegtuig had beëindigd, waardoor de vliegsnelheid teveel was opgelopen. Daarnaast was hij van mening dat de hoogtemeter een te hoge waarde (circa 70 meter) had aangegeven wat toch onbewust een rol heeft gespeeld bij het inschatten van de hoogte.

De piloot had bij de start de hoogtemeter ingesteld op veldniveau (QFE). De Raad benadrukt het belang van het instellen van de QNH2 bij het maken van een overlandvlucht.

De lengte van het weiland waarin het toestel landde is circa 240 meter in de landingsrichting. Voor de rand van het weiland staat een rij lage bomen, gezien in de landingsrichting. Daarnaast staan er midden in het veld enkele bomen. De breedte van het veld, waar het toestel landde, is circa 40 meter. Dit is de afstand tussen de linkerrand van het veld en de eerste boom die in het landingsrichting. Daarnaast staan er midden in het veld enkele bomen. De breedte van het veld, waar het toestel landde, is circa 40 meter. Dit is de afstand tussen de linkerrand van het veld en de eerste boom die in het midden van het veld staat, gezien in de landingsrichting.

In de nabije omgeving van het veld liggen velden die langer zijn en een 'vrije inzweef' (vrij van bomen) hebben, en daarmee geschikter zijn voor het maken van een buitenlanding.

De DDI verklaarde dat de piloot in het begin van het jaar aan hem had verteld dat hij een overlandvlucht wilde maken naar de gemeente Winterswijk en daar wilde landen in een weiland gelegen achter zijn ouderlijk huis.

Hij vertelde daarbij dat het veld is omgeven door bomen en lagere struikbomen en niet al te groot is. De piloot was er van overtuigd dat een landing in het betreffende veld voor hem geen probleem hoefde te zijn omdat hij het veld goed kende.

De DDI verklaarde dat hij de piloot had verteld dat het hem geen goed idee leek om daar een buitenlanding te maken, omdat het niet is toegestaan een geplande buitenlanding te maken en daar het veld niet ideaal bleek te zijn hiervoor, ook al kende de piloot het veld goed.

Volgens de piloot besprak de DDI deze onder-werpen de dag na het ongeval met hem en dus niet in het begin van het jaar.


De piloot was in het bezit van een Glider Pilot Licence (GPL) met de bevoegdverklaringen lieren en slepen, en had een totale vliegervaring van 317 uren (1002 starts) waarvan 48 uren (137 starts) op het betrokken type.

De piloot had de keuze van het landingsveld ruim van te voren gemaakt en ook de omgeving was bekend terrein voor hem.

Van een zweefvlieger met deze ervaring mag worden verwacht dat een goede keuze voor een buiten-landingsveld kan worden gemaakt.

Gebleken is dat in dit geval een minder voor de hand liggend veld is uitgekozen.

Mogelijk is de betrokken piloot, vanwege de keuze in het weiland achter de boerderij van zijn ouders te landen, onvoldoende kritisch geweest in de beoordeling of het betreffende landingsveld geschikt was voor een landing.

De piloot verklaarde na afloop dat hij de buitenlanding niet vooraf had gepland. De piloot is goed hersteld.

Classificatie: Ongeval
Referentie: 2016093

Wie spreekt er nu de waarheid of onwaarheid is de vraag?

Kilo Hotel
Berichten: 239
Lid geworden op: 05 nov 2009, 22:04

Re: In ziekenhuis na vooraf geplande buitenlanding

Bericht door Kilo Hotel » 03 feb 2017, 16:12

Een beetje mager verslag. Veel leermomenten mis ik, maar mogelijk komt dat vanwege beperkte informatie van de vlieger? Wat is de overlandervaring van de vlieger? Hoe was de landingsrichting? Deelen geeft trouwens geen wisselende windrichting aan, maar 204 °(ZZW). Deelen vermeldt wel windstoten 9 m/s tussen 14 en 15 uur. Dat is ruim 32 km/h. In mijn ogen een contra-indicatie voor een overland op die middag. Een paar meteo gegevens van Deelen van die dag:

Het weer van woensdag 31 augustus 2016 Wind
Windrichting 204 °(ZZW)
Windsnelheid (vec) 1,1 m/s
Windsnelheid (etmaal) 2 m/s
Hoogste uurgem. windsnelheid 5 m/s (16:00 - 17:00)
Laagste uurgem. windsnelheid 0 m/s (23:00 - 24:00)
Hardste windstoot 9 m/s (14:00 - 15:00)

Luchtdruk
Gem. luchtdruk 1020,5 hPa
Hoogste uurwaarde luchtdruk 1022,4 hPa (3:00 - 4:00)
Laagste uurwaarde luchtdruk 1019,2 hPa (15:00 - 16:00)
Zicht/bewolking
Minimum opgetreden zicht 8-9 km (2:00 - 3:00)
Maximum opgetreden zicht 40-45 km (11:00 - 12:00)
Gem. bewolking vrijwel onbewolkt


Een QFE instelling van de hoogtemeter pleit niet voor enige overlandervaring. Zeker vanaf Terlet, met haar afwijkende hoogte ten opzichte van de omgeving. Het kleine dagverschil (nog geen 3 hPa) geeft geen indicatie van ontstane afwijking tijdens de vlucht. Waarom Stadtlohn niet uitgeluisterd voor de QNH? Is bij Winterswijk prima te ontvangen en als piloot zegt dat hij op weg was naar Stadtlohn (wat ook weer weersproken wordt), moet hij frequentie van Stadlohn bij de hand hebben gehad. Of was zijn vlucht minimaal voorbereid? En waarom een standaard circuit en geen overlandcircuit in een gebied waar dat zeker geïndiceerd is (zoals in de Achterhoek)?

Wat ik jammer blijf vinden is de minimale informatie. IL&T stelt een meldingsplicht van voorvallen in (om er van te leren), maar het blijft bij een opmerking over de hoogtemeterinstelling. Dat de vlieger de DDI verwijt hem te laat geïnformeerd te hebben over zijn advies deze vlucht niet te moeten maken, klinkt zwak. Waar blijft de eigen verantwoordelijkheid van deze "instructeur in opleiding"? Dit soort geplande buitenlandingen zijn tegen de regels in en ik vraag me af hoe de verzekering in dit soort gevallen met de schade om gaat. En Deelen meldt "vrijwel onbewolkt". Misschien ook een reden om het (in combinatie met de windstoten) bij een lokale vlucht te houden?

Waarom mijn wat kritische reactie? Voornamelijk omdat ik van toekomstige instructeurs dit niet verwacht en zweefvliegclubs hierin ook kritisch mogen zijn. Instructeur word je niet "vanwege je mooie blauwe ogen". Dat vraagt ietsje meer.

KH.

Gebruikersavatar
Alex v.d. Zouw
Berichten: 27
Lid geworden op: 28 jan 2011, 13:28

Re: In ziekenhuis na vooraf geplande buitenlanding

Bericht door Alex v.d. Zouw » 03 feb 2017, 16:56

Als ik de verschillende commentaren zo lees dan lijkt het er op dat er iemand aan de schandpaal genageld moet worden. Mede vanwege een bepaald verleden. Persoonlijk vind ik dat een vreemde zaak en doet het geen goed aan wat er er met de 'nieuwe' meldingscultuur(VMS) beoogt wordt. De terughoudendheid van de vlieger begrijp ik dus wel. Helaas missen we door deze 'negatieve' zaken de, zo nodige, leermomenten.
Alex v.d. Zouw

Plaats reactie